LEALEA松戸店 パーソナル体験会お申込みフォーム
パーソナル体験を受ける一番の目的は何ですか?
痩せたい
健康の為
肩凝りなどの痛みのケア
その他(備考欄にご記入ください)
LEALEA・AURA SPAの会員ですか?
非会員です
会員です
来館希望日(第一希望)
来館希望日時(第二希望)
姓(漢字)
名(漢字)
セイ(カタカナ)
メイ(カタカナ)
年齢
メールアドレス
メール受信制限を行っている方へ:「@lealea.jp」のドメイン受信設定をお願いいたします。
電話番号
ご要望・ご質問
備考(ご希望やご質問など)
個人情報の取り扱いについて
ご入力いただきましたお客様の個人情報は、厳正な管理のもとにお問合せに対する回答及びご案内のみに使用し、第三者に提供・開示は致しませんのでご安心ください。同意いただける場合は、次へお進みください。
個人情報に同意して送信